Desde hace varios años se colabora con la Consejería de Sanidad de La Junta de Castilla y León en la implantación de un sistema de permita el cribado sistemático de toda la población diabética. Tras varios proyectos pilotos y estudios de coste/eficacia, el proyecto se encuentra en la fase final de implantación en las dos Áreas de Primaria de Valladolid y Palencia.

De entre los proyectos previos, se destacan aquí algunos de los datos del realizado hace tres años, en colaboración con el Departamento de Economía Aplicada de la Universidad de Valladolid y  denominado: “Análisis económico del cribado de la retinopatía diabética. Estudio comparativo de diferentes sistemas utilizados en España y del modelo propuesto por la Universidad de Valladolid basado en el modelo del Reino Unido” cuyas conclusiones han dado lugar al desarrollo posterior del programa.

Alternativas de cribado de retinopatía diabética

Dada la ausencia de sintomatología de la retinopatía diabética (RD) hasta fases muy avanzadas, para llevar a cabo un tratamiento adecuado de los problemas oculares asociados debe realizarse un análisis sistemático y periódico del fondo de ojo de todos los diabéticos, lo que puede realizarse mediante distintos procedimientos de cribado que se describen a continuación:

• El procedimiento estándar de revisión presencial por un oftalmólogo.
• El procedimiento basado en un médico de atención primaria entrenado en la captura de imágenes y dotado de una cierta capacidad de clasificación y apoyado finalmente por un oftalmólogo mediante telemedicina.
• El procedimiento basado en la captura de imágenes por personal no médico, una primera clasificación efectuada por un óptico certificado y el apoyo final de un oftalmólogo mediante telemedicina.
• El procedimiento basado en la captura de imágenes por personal no médico y la interpretación directa por un oftalmólogo apoyándose en la telemedicina.

Para poder comparar estas alternativas se utilizaron diferentes fuentes de información y una experiencia real, desarrollada durante el año 2013 por indicación del Servicio público de Salud de la Comunidad Autónoma de Castilla y León (SACYL) sobre la población diabética de tres zonas de salud de la provincia de Valladolid: Medina de Rioseco, Peñafiel y Tordesillas (Figura 1). Esta experiencia se ha considerado como la referencia.

El total de pacientes considerados fue de 1.770 y se distribuyeron de una forma homogénea entre las tres poblaciones.

 

Figura 1. Alcance del estudio piloto de cribado con telemedicina y óptico
(número de pacientes diabéticos)

 

Los centros hospitalarios de referencia para estos pacientes fueron los siguientes:

• Hospital Clínico Universitario de Valladolid (HCUV). Avda. Ramón y Cajal, 3. 47005 Valladolid.
• Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid (HURH). C/ Dulzaina, 2. 47012 Valladolid.

 

Procedimiento de cribado basado en la captura de imágenes por personal no médico, una primera clasificación efectuada por un óptico certificado y el apoyo final de un oftalmólogo mediante telemedicina

En esta opción el paciente acude al centro de atención primaria para que personal sanitario (no médico) del centro, previamente certificado,  y bajo la tutela del medico de Atención Primaria que le solicita un consentimiento informado, le tome fotografías del fondo de ojo (Figura 2)

Un óptico, certificado y con el entrenamiento adecuado y con la posibilidad de una consulta rápida a un oftalmólogo accede a la plataforma tecnológica y decide entre dos opciones:

• el paciente está sano o tiene una retinopatía que no requiere una vigilancia adicional a los cribados anuales.
• es preferible que un oftalmólogo vea las fotografías.

Si el paciente está sano ocularmente o tiene una retinopatía que no requiere una vigilancia adicional se remite a los cribados anuales.

Es necesario hacerle una vigilancia adicional específica. Esta vigilancia puede consistir en realizar un cribado adicional en un plazo inferior a un año o realizar una exploración presencial en la Unidad de Retina del Hospital que le corresponda.

 

Figura 2. Diagrama del procedimiento basado en un óptico certificado

Análisis de los costes asociados a los distintos procedimientos

Cada uno de los procedimientos anteriormente expuestos tiene una serie de costes atribuibles a los distintos actos médicos que tienen lugar en distintos momentos y que se han recogido de forma pormenorizada.

Dentro de los costes públicos se distinguen los siguientes: personal, material fungible, material inventariable e instalaciones. Los costes de personal de los diferentes apartados recogen cinco tipos de profesionales con diferentes costes.

Los costes asociados a las instalaciones utilizadas no se han considerado en este estudio pues son difíciles de calcular y puede generar distorsiones en los costes totales, al incluir elementos que no tiene una relación directa y relevante en los procesos médicos vinculados a la enfermedad analizada.

El punto de partida de este estudio de costes es la población diabética que todavía no ha desarrollado síntomas de una RD y que es el objetivo de las pruebas de cribado.

Tabla 1. Costes (euros por paciente) y calidad de vida de las distintas alternativas de cribado

 

Este menor coste del cribado con óptico se explica por distintos motivos:

• Reduce los costes privados para los pacientes al exigirles habitualmente menores desplazamientos.
• El bajo coste de la realización y valoración de la retinografía por dos razones: su realización requiere la presencia de un solo profesional y que el paciente no tiene que estar presente durante su valoración.
• El bajo coste de la valoración de retinografía con telemedicina por el óptico debido al reducido tiempo requerido. Se trata de una actividad muy concreta realizada por una persona específicamente formada para ella.

 

Calculo teórico de costes para la Comunidad Autónoma

Utilizando los datos del caso de estudio para el conjunto de la Comunidad Autónoma de Castilla y León podrían plantearse los costes de las distintas alternativas de cribado de la retinopatía diabética para el conjunto de la población asistida. Para realizar esta estimación podría suponerse que aproximadamente el 8% de la población de Castilla y León está diagnosticado de diabetes y que el 50% de ellos podrían someterse a un proceso de cribado, siendo el conjunto de pacientes cribados unos 100.000. Con esos datos la opción del cribado por óptico supondría unos costes 5,1 millones de euros, siendo los costes para el sistema público de 2,55 millones de euros y el coste privado para los usuarios del 2,57 millones de euros (Tabla 2).

Tabla 2.Costes asociados a un cribado de retinopatía diabética para el conjunto de Castilla y León

	Coste total (euros)	Coste privado (euros)	Coste público (euros)
Cribado óptico	5.123.000	2.572.000	2.551.000
Cribado oftalmólogo con retinografía	5.530.000	2.572.000	2.958.000
Cribado médico atención primaria	7.164.000	2.740.000	4.424.000
Cribado oftalmólogo presencial	8.646.000	5.025.000	3.621.000

Conclusiones

La opción de cribado basada en teleoftalmología y un óptico es una de las posibles alternativas para un tratamiento precoz de los problemas oculares asociados a la retinopatía diabética. Otras posibles opciones son:

• El procedimiento estándar de revisión presencial por un oftalmólogo.
• El procedimiento basado en un médico de atención primaria entrenado apoyándose en la telemedicina.
• El procedimiento basado en un oftalmólogo apoyándose en la telemedicina.

La comparación con las distintas alternativas de cribado para el escenario que generan los datos de la experiencia piloto permite decantarse por la teleoftalmología y un óptico debido a sus reducidos costes relativos a igualdad de calidad de vida. Los principales motivos que justifican este resultado son los siguientes:

Además de obtener un mejor resultado en término de costes, el cribado por el óptico tiene la ventaja de liberar al oftalmólogo de tareas de carácter rutinario para su cualificación profesional. Tareas que pueden ser asumidas por otros perfiles profesionales, como es el caso de los ópticos.

Extrapolando para el conjunto de la  Comunidad de Castilla y León y suponiendo que la mitad de la población de la región se somete al cribado el coste de la medida para el sistema público de salud sería de 2,55 millones de euros. Si se opta por la opción del cribado por óptico se logra un ahorro en costes públicos de 16%, 73,4% y un 41,9% respecto al cribado oftalmólogo con retinografía, al cribado médico atención primaria y al cribado oftalmólogo presencial, respectivamente.

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